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El concepto de salud mental y sus efectos en el ámbito de la discapacidad.

Publicado por Francisco Mora Larch activado 10 Marzo 2014

El concepto de salud mental y sus efectos en  el ámbito de la discapacidad.

El concepto de salud mental y sus efectos en

el ámbito de la discapacidad.

Francisco Mora Larch

Es de llamar la atención que el texto de E. Morin (2001), “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, no incluya el tema del saber sobre lo que promueve la salud integral entre los seres humanos.

El asunto se torna más claro y se elucida a medida que se avanza en la lectura del material, ya que la salud esta implícita en casi cada tema que aporta, aun así, ¿por que no abordarla de forma explicita y dándole un espacio entre los saberes más que necesarios en estos tiempos? Parece que para Morin, el tema podría ser incluido en algunos de los siete saberes: mi criterio lo referiría entonces a los capítulos uno, dos, tres y siete, donde se revisan: las cegueras del conocimiento; principios de un conocimiento pertinente; enseñar la condición humana y la ética del genero humano, respectivamente.

Y es que no se trata tanto de la salud, entendida como un fenómeno individual, sino que como concepto, se la tome como “la salud social”, donde el compromiso con el “fenómeno” sea ineludible; de este modo, entendemos a la salud social e individual como producto o expresión de las condiciones sociales imperantes en una sociedad dada y si esto es así, entonces tenemos un problema crucial para definir la salud desde aquellas condiciones mencionadas.

Retomaré los postulados de la Federación Mundial de la Salud Mental (1989), que hacen suyos algunos de los principios de salud sustentados por la OMS (Organización Mundial de la Salud). Estos postulados plantean que la salud mental es o se define como "un estado de bienestar físico, mental, social y moral completo y no sólo como la ausencia de enfermedad o dolencia".

Sin embargo, cabe mencionar que aun y cuando pueda resultar en cierto grado operativa, esta definición de salud parte de un análisis previo de las diferentes concepciones de salud aportadas por aquellos que, desde su inserción social y su formación teórica, han intentado desarrollar este tipo de definiciones generales. Al hacerlo, se han enfrentado con problemas serios que han requerido ser elucidados para evitar confrontaciones “teóricas”, a la vez que ideológicas y políticas. Esto pasa por deslindar conceptos cercanos al concepto de salud, como son: normalidad, enfermedad, patología, adaptación, ajuste social, acomodación, enajenación o alienación, entre otros, etc.

Empecemos con la relación salud y normalidad. Si entendemos que la salud, como definición no es un término neutro ni natural sino que está altamente influido por la concepción biologicista o medica de la cultura actual (Canguilhem, G. 1978), entenderemos que la salud se asimilaría a una idea que expresa una concepción natural, positiva de la salud, donde el parámetro puede remitir al funcionamiento biológico de un organismo que busca integrarse al medio, guiado por sus instintos o su programación genética, la ausencia de fallas en el proceso indicaría que el sujeto es sano.

Se olvida así, que la salud es producto de una cultura que determina, según sus valores, lo que es sano o saludable, y no solo eso, sino que hace efectiva para la cultura en general, una especie de norma que determina qué es lo que se sale de la salud y empieza a acercarse a lo enfermo o patológico; en todo caso, la integración a un medio cultural remitirá a un tiempo, el tiempo histórico de determinada cultura, por lo que lo que puede ser sano en un momento histórico, no podría serlo en un momento histórico diferente.

A diferencia del enfoque medicalista arraigado en la concepción positivista de la salud, que llevaría a una especie de homogenización de los individuos borrando las diferencias, encontramos que es la diversidad racial, social, cultural, económica, geográfica, política, etc. lo que haría que aceptásemos que no se puede imponer una norma desde esta diversidad, ya que no habría parámetros para poder diagnosticar o evaluar que una persona es sana, si no es con respecto a sí misma.

Si la salud se corresponde con un parámetro propio, entonces el medico tendría que aceptar que su supuesta visión absoluta de lo sano se vuelve relativa y desaparece todo intento de homogenización, que determine qué es estar sano y qué es estar enfermo, por fuera de una supuesta norma universal.

A diferencia de la salud, la normalidad pareciera entonces enraizar en términos mas concretos o prácticos para orientarnos sobre lo que es aquella. Un uso convencional deriva de un supuesto soporte científico, con el uso de las estadísticas. De esta forma, lo normal no seria mas que la expresión estadística de una evaluación cuantitativa que decide, según ciertos parámetros, que los valores más comunes o regulares en una población expresarían lo que es lo normal y por lo tanto, sano, y por fuera de esta media “más común”, la condición o el comportamiento se vuelve anormal, o patológico, es decir, no sano, o a la inversa, excepcional.

La salud como fenómeno social.

Por lo común, el sujeto, ante las dificultades relacionales se retrae, con las consiguientes pérdidas en ambos sentidos, para la persona y para el medio: patologización del sujeto y empobrecimiento del entorno.

Ada Fanelli.

Con esta frase, Ada Fanelli (2009) nos muestra la imbricación profunda que existe en los fenómenos ligados a la salud o a la enfermedad, cuando se evalúa o diagnostica a un sujeto.

Desde aquí, debemos partir para asimilar los aportes que el Psicoanálisis ofrece desde su creación, ya que esta disciplina ha obligado a revisar de manera crítica conceptos como salud o enfermedad, o relación mente cuerpo, o a indagar en la trama cultural mas amplia los factores generadores de patología individual o social, es decir, que para entender lo que es salud como producto social, se requiere un enfoque antropológico del ser humano.

El psicoanálisis ha aportado muchos elementos para entender que es en el tipo de vínculos específicos y concretos que los adultos establecen con los seres en evolución, donde reside una de las fuerzas mas eficientes para impulsar a un crecimiento sano, adaptado y activo frente a la realidad, o para condicionar y generar de forma tajante, una serie de factores nocivos que darán al traste con el potencial de salud que poseen las personas, desarrollando de esta forma una serie de patologías severas, que determinarán en gran parte “los destinos de los sujetos” para una vida sana y feliz o no feliz e improductiva.

Los aportes de Freud al tema de la salud mental, pasan por la cuestión de la medicina, ya que él era neurólogo, pero el suyo fue un pensamiento medico que se cuestionó y se re-estructuró por el camino de la investigación psicológica, derivada de la atención psicoterapéutica a los cuadros de histeria de finales del siglo XIX y principios del XX. Desde aquí, Freud entiende que la distinción tajante entre salud y enfermedad es artificial y engañosa, y esto se agudizaría en el ámbito de la salud mental. El estudio y tratamiento de la neurosis ([1895] 1973) y la ampliación del análisis a fenómenos como el sueño ([1900] 1973), el chiste ([1905]) y los actos fallidos ([1901] 1973) en la vida cotidiana, para luego pasar al análisis de los cuadros de psicosis ([1911] 1973), llevan a Freud a entender que la salud mental debe incluir al conflicto “mental” o psíquico como parte esencial de la condición humana (nos referimos a toda la dimensión subjetiva de la existencia).

La normalidad, en estos momentos asimilada a la salud, incluye entonces al conflicto como inherente a aquella condición; la neurosis y la psicosis no serían entonces mas que formas particulares de resolución del conflicto psíquico, originado no afuera sino en el mismo “corazón” del ser humano, esta comprensión llevaría después a desarrollar la investigación sobre la salud física, la psicosomática, los trastornos del carácter y del comportamiento, y desde un inicio a la gama “polimorfo-perversa” de toda la vida sexual ([1905] 1973) , modelo de origen que marca los tintes subjetivos en la vida de relación afectiva y social.

Y asimilando creativamente lo que muestran los tipos de afecciones en la división mayor, entre neurosis y psicosis, un autor como E.C. Merea, menciona en un interesante ensayo (1985) que desde la perspectiva psicoanalítica, “la salud incluiría entonces elementos tanto de la neurosis como de la psicosis”:

“De la neurosis, se entiende que la misma no desmiente la realidad, la reconoce y la acepta, aun y cuando su aceptación incluya una cierta dosis de ‘rebelión’ hacia la misma. De la psicosis, se toma en cuenta que la misma, intenta modificar la realidad, aunque en el plano imaginario”.

De esta forma, lo que sería la salud, incluiría una actitud del yo, que primero, reconoce o mantiene un contacto ajustado con la realidad, pero no se trata de adaptarse a ella solamente, sino que aceptándola, es necesario evaluarla y tratar de modificarla o cambiarla en los aspectos mas nocivos, que afectarían de manera drástica o pondrían en peligro la vida, en sentido material y humano.

Podríamos aceptar entonces que gran parte de lo que es salud, pondría énfasis en la relación entre el sujeto y la realidad material y social y que el conflicto interno no impide que esta relación sea dialéctica, es decir de influencia mutua y reciproca; la ventaja de este enfoque nos llevaría a pensar también que un cambio en el medio socioafectivo o institucional en el que se desenvuelve la vida del sujeto, favorecería un cambio mayor en sus estructuras internas y en su vida de relación.

La condición de patología o enfermedad llevaría a pensar que el estado interno del sujeto esta dominado por una condición de mucha mayor conflictividad que impide, obstruye o genera obstáculos, o la ruptura de la relación entre el sujeto y su mundo. La relación entre salud y la normalidad también da un giro interesante con los aportes psicoanalíticos. La salud no queda asimilada a la normalidad sino que incluso se opone a esta, en la medida en que la misma sería como un estado alienado del yo, que reconociendo una realidad socio-afectiva patógena, generadora de malestar existencial permanente, se somete a ella y se impide a sí mismo cualquier intento de transformación de la misma.

Un autor como E. Pichon Riviere (1985) plantea que el enfermo no es sino el portavoz de una familia enferma, por lo que pondría en primer plano a los otros cercanos, como primeros factores de salud o enfermedad, pero yendo un poco mas allá, esto deriva en la idea de aceptar entonces, que tanto la salud como la enfermedad son constructos sociales, producciones colectivas, cuyo abordaje debe ser revisado desde la perspectiva social, relacional e intersubjetiva. La enfermedad no es un accidente de la naturaleza, sino una falla, una imposibilidad o des-atención en la “instalación” de los mecanismos de socialización que el “cachorro” humano requiere para impulsarse a un “crecimiento sano”.

En los tiempos que corren, podríamos entender que cualquiera que se adapte de manera pasiva a la realidad que nos ofrece el sistema neoliberal del libre mercado, cuyas características se definen desde la incertidumbre, la desconsideración por lo humano, la insensibilidad ante la desgracia ajena, la falta de empleo, la rapidez o la velocidad, la ausencia del pensar, la irresponsabilidad, la exclusión social, la ruptura de vínculos, los cambios abruptos, la falta de solidaridad social, la destrucción del ambiente, la violencia en todas sus formas, la falta de justicia y la impunidad, las adicciones y las somatizaciones como formas privilegiadas de tramitar el malestar cultural general que impera globalmente, no podría ser tomado o evaluado como una “persona normal” y sana,

porque establece una relación de a-conflictividad con el entorno en que vive, no podría pasar por una “persona normal” solo porque ha intentado desactivar la dinámica interna del conflicto, que es el motor del desarrollo individual y social.

En este sentido, pareciera que hay un aspecto previo al definir la salud en términos de adaptación activa y “critica” a la realidad. Y este previo hace referencia a las condiciones internas del sujeto que lo llevan a aceptar y reconocer la realidad que vive y experimenta desde un inicio. Así, algunos criterios de salud desde el ámbito del mundo interno, desde las estructuras subjetivas, tiene que ver con que la salud es:

  • el mantenimiento del conflicto “bajo el control del yo”, donde el yo se permita utilizarlo para dinamizar el mundo interno del sujeto, previo trabajo con otras instancias que, interconectadas, favorecen los intercambios entre mundo externo y mundo interno, adoptando ante el primero una postura de indagación operativa, para modificarlo o adecuarlo en función del enriquecimiento y aprendizaje del segundo (Merea, E.C., 1985).

Esto llevaría a entender que la salud tiene que ver también con un proceso continuo de transformaciones y cambios internos, con una dinámica psíquica, lo que implica una serie de relaciones entre las diferentes instancias de la personalidad, tal y como el psicoanálisis observó, lo que significa que las fronteras que existen entre la conciencia y el preconsciente son porosas y permeables, y que a la vez se permite un enriquecimiento de ambas instancias a partir de reconocer y tramitar elementos que provienen desde el inconsciente, como polo dinámico pulsional y fuente de la vida anímica.

Desde el psicoanálisis se reconoce que la salud tiene que ver, o que incluye o toma en cuenta un proceso de cambio en el sentido fuerte del término, que combina un grado de estabilidad de las estructuras internas de la personalidad, con algunos cambios en esas estructuras, que se reflejan en los procesos de la vida del individuo y en la forma en que tramita las crisis vitales y “accidentales” por las que atraviesa a lo largo del trayecto que conforma su proyecto vital, manteniendo el sentido de identidad yoica.

Así, la salud tendría que ver con un proceso dinámico que involucra al sujeto de manera integral, a los otros significativos en su vida, y desde una óptica que historiza al sujeto, podemos decir que la salud es una construcción social, que expresa el grado de evolución y de transformación que el individuo alcanza, así como el grado efectivo de flexibilidad y dinamismo interno que mantiene, como una forma de preservar la vitalidad y la riqueza de su psiquismo a partir de su inserción en una comunidad social de la cual él mismo es producto y a la vez productor.

En los últimos tiempos, y debido a la forma de “vida” fomentada y adoptada por el clima social del sistema neoliberal hegemónico, donde impera la ideología del libre mercado y la casi desaparición del estado como ente regulador de las relaciones entre los “factores de la producción social”, lo que se ha visto afectada sobre manera ha sido la estructura subjetiva de los individuos, estructura que se des-estructura y resquebraja a partir de los suministros alienantes que empobrecen al yo y los procesos identificatorios sociales dominantes, que no pueden ser tramitados mas que al costo de producir psicopatía, perversión, relaciones defectuosas o definitivamente destructivas, depresión, sobre adaptaciones masivas, un alto grado de alienación social y somatizaciones y adicciones a escalas macro sociales, etc.

De este modo, la subjetividad se aliena y se desarrolla con déficits y carencias de alto grado que perjudican los estilos de los lazos sociales. Estos mismos se contemplan endebles, transparentes, superficiales, evanescentes, afectados en su “costura”, “incapaces” de sostén o soldadura e incapaces de sostener a los individuos como sujetos deseantes, humanos.

Pareciera que hay un resquebrajamiento de los cimientos que forman el sustrato de base para el impulso al desarrollo humano de los sujetos que apenas se gestan en los tiempos sombríos de una sociedad que parece “no requerirlos”, comprometiendo así las posibilidades de “realizar” una vida con dignidad humana. En este sentido, un nuevo criterio de salud debería surgir como forma de enfocar y paliar las condiciones nocivas de ciertas configuraciones vinculares que se vuelven dañinas o muy toxicas para los sujetos; de ahí que han cobrado realce las prácticas que trabajan sobre y con la subjetividad o que favorecen los procesos sociales o grupales de subjetivación social.

La tendencia a humanizarse o re-humanizarse debe ser vista como índice de salud social y salud mental. Desde hace algún tiempo he estado asimilando “humanización” con subjetivación, y es que los productos de los procesos de subjetivación no hacen sino desarrollar o reforzar los aspectos mas humanos de la vida social, promotores de simbolización y de establecimiento del lazo social que nos mantiene unidos como especie. El asunto que queda en pie, tiene que ver con el reconocimiento de este hecho y la pauta a seguir para contrarrestar los efectos perniciosos de arrasar con la subjetividad y los espacios de despliegue que la misma había construido a lo largo y ancho de la historia humana.

Al abordar un campo de problemas, como es el de las condiciones de vida social de las familias de chicos adolescentes con alguna discapacidad, me parece que enfocado el problema que enfrentan los padres de estos muchachos, y desde la óptica acerca de la salud y la enfermedad, tanto unos como otros podrían salir beneficiados con una experiencia que haga de los padres un factor que retome y reactive una dinámica, aquella desde la cual el padre asume una responsabilidad sin culpas por el futuro y el destino de sus hijos, aprendiendo a prepararse para una separación pronta, a la vez que se vuelve disparador de un ultimo impulso para el desarrollo autónomo y sano de los chicos en evolución.

Si se logra concretar esto, las relaciones padres hijos sufrirán un vuelco que las haga producir nuevas e inéditas formas de subjetivar la experiencia única y singular entre ambos factores y en sus espacios de despliegue social, a la vez que enriquecidas instrumentalmente estas relaciones, se vuelvan factor positivo para tratar de forma saludable y creativa la cuestión de la discapacidad en sus diferentes “versiones”.

La prevención en el ámbito de la salud (mental), en escuela para padres de chicos con discapacidad.

“La salud debería ser un ensayo utópico de ensanchamiento del espíritu, de la experiencia de apertura y encuentro”.

Cecilia Moise (2001).

La cuestión de desarrollar un proyecto como lo seria “escuela para padres de adolescentes con discapacidad”, debo enmarcarlo en el ámbito de la prevención, en este caso solo restaría deslindar los aspectos de nivel en salud mental. Si bien es cierto que la intervención podría ser “tardía”, en términos cronológicos, no lo es en otras dimensiones.

Por un lado, tanto muchachos como padres, atosigados por la herida narcisista del déficit físico o “mental” han asistido a muchos tipos de intervenciones, sean de rehabilitación o de prevención sanitaria a partir de que se produjo el diagnóstico de que nacería un chico con cierta “anomalía”, o de que, después de nacido, se “descubriera” el defecto físico o déficit que anunciara el diagnóstico de alguna discapacidad (Mora Larch, F., 2014)

La tarea de la prevención en este ámbito puede ser heterogénea y compleja, ya que no solo se trata de la intervención con los padres, debemos recordar que esta está en función de los problemas de aprendizaje o inteligencia que muestran los jóvenes al calor del compromiso con sus estudios. Ese es para ellos “el momento de la verdad”, verdadero crucigrama o vía crucis, para un chico que trataría desde “su déficit”, “no morir en el intento”. Y ¿no estaríamos también incursionando en un área “ya ocupada” por los maestros y docentes, que tienen ya armada una “teoría” y una práctica que les remite, desde la experiencia, lo que se puede hacer y lo que se puede alcanzar con estos chicos?

En todo caso, hacer explicita la idea de prevención en este ámbito es crucial para ubicar la problemática que se enfrenta, los fines que se persiguen, y las herramientas que se utilizan. El psicoanálisis, como una de las herramientas teórico metodológicas, se posiciona como un bastión reflexivo y crítico, a veces “molesto”, pero necesario antes que prescriptivo; esta postura aleja a muchos técnicos de la salud que, deseos de funcionar como resolutores o solucionadores de problemas, se perciben de pronto como “sin instrumentos” específicos y concretos, para operar cambios en la realidad que enfrentan. La ideología del protagonismo impide reconocer que los problemas sociales, se solucionan colectivamente y no por “caudillismo” social.

Como referente teórico, el instrumento psicoanalítico nos conduce a un corrimiento en el posicionamiento del técnico de la salud o de la educación: de sujeto poseedor de un saber, nos remite a sujeto de un supuesto saber; de experto, nos lleva a aceptar una ignorancia desde la que se arriesga y se pone a prueba el saber; de conocedor del medio, a “interrogador” de un medio que se vuelve inédito para el técnico; de dador de respuestas, a formulador de preguntas y recopilador de datos básicos que se pasan por alto; de conductor de la crisis y la problemática, a co-pensador de lo que se vive y se comparte con otros; de fomentador de la dependencia y la pasividad, a descubrirse un motivador de la participación, de la implicancia y del conocimiento de la realidad que se afronta; de funcionar como un ente normativo y fomentador del sometimiento a reglas implícitas y explicitas, a un impulsor de la independencia, la autonomía e impulsor de la libertad individual y grupal.

Entonces, al hablar de prevención explicitamos desde dónde lo hacemos y cómo concebimos la propuesta de trabajar por la mejora social previniendo dificultades, riesgos u obstáculos, o promoviendo la “mejora de “la calidad de vida” de las comunidades, de la sociedad en general y de las minorías que se dinamizan en su seno.

Para ello, habría que evaluar también lo que la sociedad nos ofrece como contexto de intervención, y en este sentido, entendemos que uno de los factores prioritarios en el trabajo de prevención en salud mental, es el fomento de espacios grupales o colectivos que promuevan procesos de subjetivación que permitan a los que allí concurren, construir y operar instrumentos y herramientas que favorezcan la tramitación saludable y creativa de los factores nocivos y desestructurantes que derivan del modelo neoliberal, donde predomina la ley del mercado, “ente” rapaz y devastador de los aspectos humanos del vivir social, cuyo sentido se vacía en la maquina demoledora del consumismo económico, de la superficialidad social y del desentendimiento del compromiso con el otro como semejante y solidario.

Por otra parte, en algún momento no he valorado a su nivel lo que el psicoanálisis, como teoría era capaz de aportar al conocimiento de los fenómenos sociales que el modo de producción en turno fomenta como estilos de vida, de relaciones económico sociales, de producción cultural, de integración o exclusión social, de modificación de lazos sociales a nivel familiar, institucional, etc... Numerosos autores han abrevado en los escritos freudianos, verdaderos ensayos de psicología colectiva, orígenes de la psicología social que sustentamos (Freud, S. 1908; 1913; 1925; 1929). Desde este material y su análisis crítico y evaluativo por autores contemporáneos nos acercamos al tema de la prevención. Desde la práctica, ensayamos ya un programa de prevención en salud mental en el campo educativo desde el ámbito de la Orientación Vocacional (2009) con muchachos de nivel medio superior en una universidad pública.

Abordamos entonces la problemática de los padres de chicos con discapacidad. El giro que ha tomado la intervención, esta condicionado por lo que la disciplina psicoanalítica aporta a partir de postular la existencia de procesos inconscientes individuales y grupales cuya eficacia comprobada, permite operar desde una comprensión abarcativa, e intenta favorecer soluciones racionales, que de otro modo no podrían ser entendidas desde una lógica tradicional, ignorante o negadora de la vida inconsciente.

La dimensión del inconsciente y sus efectos en la trama de la vida real.

“Expresarse es una tarea ardua, difícil, que debe ser permitida y alentada, soportando los riesgos de sus desbordes, que nunca ocasionaran los daños de su represión”.

Cecilia Moise (2001, op cit).

La lógica derivada del conocimiento de lo inconsciente, induce a una práctica donde los sujetos de la intervención son considerados como tales, sujetos sociales que participan activamente en la producción de su “destino” social, por lo que la operación de los técnicos de la salud, no puede hacerse al margen de lo que ellos piensan, sienten o perciben, donde su participación es clave y fundamento de la acción del otro, que como agente social, no puede ni debe implantar modelos o imponerlos desde un saber instituido que en algún momento se vuelve garante de un orden conocido y reglamentado, según ese saber.

En este sentido, la cuestión de la prevención en salud mental que promovemos busca intencionalmente que sean las personas las que asuman el reto de iniciar y sostener un proceso de cambio social planificado, dirigido a identificar los aspectos más sanos de la convivencia social, a recuperar el sentido de la acción colectiva, al fomento del diálogo que haga fluir a través de las palabras, de los enunciados, de los intercambios sociales la dimensión simbólica de todo acontecer humano.

Me parece altamente significativo que una labor preventiva se haga con los padres, porque aunque no lo sepan o hayan perdido de vista su función antropo-social, son factores o agentes clave en la socialización de sus hijos, a partir de que con su accionar como padres, determinan en gran medida los grados de salud mental que los chicos en evolución serán capaces de lograr, independientemente en este caso, de la discapacidad física que pudiesen traer a cuestas.

Una discapacidad física es un hecho real, que como tal, es parte de la condición humana, los efectos de la reacción paterna al hecho real son regularmente pasados por alto en la forma en que afectan el psiquismo infantil y al entorno familiar socioafectivo, cuyos esbozos apenas alcanzan a delinearse; una trama inconsciente se inicia y va generando una serie de efectos, que pueden ser vislumbrados pero nunca comprendidos, se despliega de manera inconsciente lo que Freud (1909) llama “la novela familiar” (un imaginario colectivo plagado de fantasías inconscientes que funciona como filtro y sostén modelador de los procesos intersubjetivos que condicionan la vida cotidiana del grupo familiar)

Cuando esta trama familiar se ve “golpeada” y sacudida por la experiencia de recibir en su seno a un bebé con una discapacidad, las primeras sensaciones físicas derivadas de las necesidades primarias elementales, no tendrán el holding necesario para ser integradas de forma adecuada a una subjetividad primaria, que requiere la contención necesaria para procesar una vivencia que puede ser experimentada como “insoportable”, insostenible, intolerable por sus efectos traumáticos (Mannoni, M., 1982)

A la vez, la subjetividad paterna ya estructurada se ve conmocionada por la llegada de este bebe “defectuoso”, subjetividad que recibe el impacto de un desgarre narcisista por la presencia real de un hijo que no era el esperado; se añadirá a esta primera conmoción, la vivencia de un trauma larvado a lo largo de años de impotencia, frustración, ambivalencia afectiva, sentimientos de culpa, intentos maniacos de reparación, la mayoría de las veces frustrados por el nivel de intervención en que se generan.

Se inicia así un proceso deshumanizante, que volverá mas subjetiva la vivencia objetiva, comprometiendo de esta forma el principio según el cual, la vivencia de satisfacción del bebé, repetida por un tiempo considerable, conformaría un núcleo solido en el cual podría anclar un yo temprano que sea el eje de procesos de integración de sensaciones físicas (cenestésicas) y elementos psíquicos rudimentarios (construcción de un mundo interno, tal y como lo describe M. Klein (Segal, H, 1980) a lo largo de su obra.

Los padres, heridos en su narcisismo, afectados “traumáticamente” por la situación real, no reparan en el aspecto subjetivo de sus reacciones, de su hacer y su decir, buscando en el registro de lo real y a través de la intervención médica, una forma de solución única a su sufrimiento como padres: intentan reparar objetivamente al otro, para restaurar subjetivamente su narcisismo dañado, una forma de curar o limpiar la culpa por lo acontecido.

De este modo, se “cocina” el abandono de la subjetividad primaria del niño, abocándose los padres a la restauración de un cuerpo “que debería” ser reparado físicamente, lo que lograría (en su fantasía) el impulso de alcanzar el ideal paterno que se ha perdido, lo que se supone podría restaurar la injuria narcisista paterna, sufrida por la realidad de la imperfección de un cuerpo que no deja de evocar al ser “incompleto”, en falta, que existe en todos nosotros.

De esta forma se acuna ya no un cuerpo, sino un yo que se vive en falta, y que se dispondrá a no ser sujeto sino objeto de lo que el otro busca reparar, este yo se revelará como lo menos importante para sí mismo, vivirá alienado en el deseo del Otro, ya que lo valioso no es el sujeto, es curiosamente el aspecto físico que se rechaza y se intenta exorcizar, remite en los padres a la tendencia a responder a la necesidad y abandonar la dimensión del deseo.

Ante este hecho, lo que parece prioritario es la tarea de “trabajar” el duelo por el niño “perfecto” que no vino, aceptar la renuncia a ese niño que colma el ideal de los padres (Mannoni, M. op cit); la condición de no resolución del duelo por el niño “que no está”, “niño ausente”, es lo que permitiría iniciar la labor de holding y contención del niño (adolescente) presente, por lo que la presencia del niño “defectuoso” se vuelve intolerable y como obstáculo infranqueable, para que una madre y un padre aporte los cuidados necesarios que requiere todo bebé para la constitución subjetiva de un psiquismo en ciernes.

Cuando este proceso se inicia, se empieza a entender que si el cuerpo fue motivo de atenciones, se olvido al yo infantil, que paradójicamente, ante tanta presencia humana instrumental, ha permanecido en el abandono más grande, en la soledad más extensa. El reconocimiento de esta realidad es flagrante, una madre que cree haber dado todo, descubre que se ha abocado al aspecto material y no a la dimensión humana de su hijo, produciéndose o reforzando de esta forma los déficits que se creían producto del factor orgánico.

La ausencia de un periodo de “sano narcisismo”, que le permita al pequeño afirmar un yo que se sustente en una experiencia de vínculos sólidos y positivos con los padres, compromete la evolución de su psiquismo, llevando al sujeto a la imposibilidad de utilizar su energía vital para el impulso al “crecimiento” y al despliegue de una subjetividad mediada por vínculos humanos; así, la aparición de una serie de patologías o síntomas somáticos o “mentales” agregadas a la discapacidad física, parecieran constatar que esta es origen o causa de los déficits subjetivos que el sujeto presenta y no el yo débil que apenas se tramita en el abandono psicoafectivo.

La falta de palabras que permitan desuturar una cosa de otra, los “déficits” en el acceso al orden simbólico, aumentan los índices de una deshumanización en proceso, de mayor frustración, de impotentizacion del sujeto, reflejo de la impotencia parental, de la impotencia instrumental de los técnicos que se abocan a la reparación física del cuerpo concreto, ante “el hecho consumado”.

De ahí derivan las creencias del niño en su propia discapacidad, en que su falta de desarrollo “es producto directo” de su “defecto” físico y no de una problemática relacional que se sufrió de entrada; un daño que parece irreparable no lo es tanto, ya que este no determina su creatividad, su impulso vital, su vida de relación, o el desarrollo de su inteligencia.

Sin embargo, “el cambio es un gesto cotidiano, sin perder, por ello, su condición revolucionaria” (2009, op cit), dice A. Fanelli, porque trabajar con los padres de chicos con discapacidad, por un lado, apunta de manera indirecta y directa, a favorecer y fomentar una serie de modificaciones en el grupo familiar de referencia de cada uno de los sujetos, que los lleve a adquirir la confianza necesaria para cuestionar las ideas y vivencias instituidas hasta el momento en el imaginario familiar.

Son esos pequeños procesos en los que el movimiento de un peón pone en jaque al rey, cuya hegemonía ha sido hasta ahí, absoluta; se trata de desbancar la hegemonía de la discapacidad física como centro que nuclea la dinámica psíquica del grupo, se trata de de-construir y desmontar el entramado complejo de realidad y fantasía que se ha mezclado y entretejido, volviendo la situación del discapacitado un complejo socioafectivo que deberá ser desmenuzado en presencia.

No abordaremos a la familia como objeto de intervención; de manera directa, porque los agentes clave en la familia son los padres, que a través de sus estilos de crianza y educación, fomentan una cultura de salud o de enfermedad en sus hijos. Se apunta de esta forma, a incidir en la trama de relaciones y vínculos familiares, que permitan su revisión, su análisis, su crítica y su elaboración sociodinámica; en caso de que así sea requerido, se induce a una revisión de la trama subjetiva familiar y cómo fue afectada por la presencia de la discapacidad; esto no se da sin sobresaltos y miedos, no se da sin dolor y tristeza, pero tampoco se priva de la sorpresa y la alegría de dominar lo que antes nos sometía en el imperio del silencio y la falta de cuestionamiento, se da en el descanso de soltar el fargo de la desesperanza y el cansancio abrumador de los años, cargados de desencanto y de otras emociones enfermizas.

Para que esto suceda, se requiere que los padres asuman, aun ahora, un compromiso serio y fuerte consigo mismos para analizar o “revisar” grupalmente lo que les concierne con respecto a la “discapacidad” de sus hijos; pero que esta vez se “vean” instrumentalizados en su hacer, su sentir y su decir; se trata de abrir un espacio para los padres que sirva de contención, de re-aseguramiento, de respaldo, de apoyo, un lugar donde se pueda hablar y dialogar sobre el tema, el problema, la frustración, la dificultad, la impotencia, el dolor, el cansancio, la desilusión y el sufrimiento, sobre todo un espacio de metabolización de la angustia y los temores referentes al futuro de los chicos, futuro que aterra ante el hecho de reconocer que nunca se estará lo suficiente con un chico con discapacidad.

No es así, a la inversa, es un hecho que la presencia paterna en la vida de los chicos con discapacidad se volvió muy pronto un exceso, exceso que abruma y por tanto aturde cualquier intento del aparato psíquico para estructurar un mundo y una idea propias, un yo débil ahogado en un mar de inquietudes paternas.

Esa presencia física se vuelve avasallante de cualquier intento de activar la subjetividad, única forma de pensar el mundo para darle un orden, una lógica, una legalidad que lleve a la discriminación y el reconocimiento de las limitaciones, las diferencias y de lo que le toca hacer a cada quien, esta dificultad se muestra abiertamente en las dificultades de relación, en los vínculos disarmónicos en la familia, en la incapacidad de establecer distancias, marcar limites físicos y emocionales, o en la modulación de las formas de contacto con los otros.

Saber que se puede hablar sobre estos temas, sin temor al derrumbe o la desolación, constatar desde “lo actual”, que uno ha sobrevivido a lo que consideraba “terrible”, “temible” o innombrable, que de pronto para algunas subjetividades, se hizo realidad lo que temían, pero que a la vez, esto desmitifica “el defecto” de lo humano como pecado o como castigo, porque las tendencias reparatorias de cada uno subsisten y se atemperan ante la realidad de un ser, de un sujeto que nos pone a prueba y apela a lo mas humano que hay en cada uno.

La profilaxis mental cobra dimensión de “salud social”, fomentando en el grupo de pares el trabajo con la familia amplia, con la comunidad y con la sociedad toda. Empezamos a entender que la discapacidad como fenómeno humano, debe ser evaluada no tomando como centro al chico que la padece, sino enfocando el impacto que ha producido en su familia, restringida y ampliada, empezando por el chico y continuando con sus padres o su familia.

Seriamos así, fieles a la metodología desarrollada por Pichon Riviere (1985) al entender que “el enfermo” es solo el portavoz de un grupo familiar que ante la dificultad, el temor y el dolor que puede producir la llegada de un hijo con discapacidad, se ha recurrido sin querer a una serie de mecanismos defensivos que bloquean nuestra capacidad de holding y los volvemos instrumentos para etiquetar y fijar al otro en la enfermedad o en su condición deficitaria. Después viene lo que dice A. Fanelli (op cit.), patologización del sujeto, empobrecimiento (y vaciamiento) del medio.

El trabajo familiar se continúa en la institución educativa, con los amigos, la comunidad y en la forma en que la sociedad se organiza para “recibir la enfermedad y apropiarse” de ella, haciendo un manejo mas que humano, instrumental, compasivo, alienante de una realidad con vistas a una pseudo integración social y “productiva” del chico con discapacidad.

Se delinea la labor que queda por realizar a un nivel más amplio: no tomar como coartada la discapacidad física del otro, para fijarlo a lugares y estatus estereotipados que le impidan realizarse como ser humano íntegro. Para la sociedad, lo mismo que para los técnicos terapistas, los aspectos subjetivos salen sobrando, una labor queda por realizar a este nivel y no es la menor.

Nuestra apuesta va en sentido contrario, reconociendo la claudicación del técnico ante “el fenómeno consumado” de la discapacidad física, apostamos no por la muerte subjetiva, sino por la construcción comprometida de una subjetividad cuyo riesgo se agranda si se la victimiza y se la fija en la estereotipia de la prótesis medica que obligue al cuerpo y lo someta al control mecánico de las funciones biológicas según parámetros de la estadística social, olvidando al sujeto, vuelto objeto de manipulaciones indecibles, que nunca evitarán que algo de lo humano se escape y ponga en cuestión el sentido de algunos tipos de restauración instrumental.

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El concepto de salud mental y sus efectos en  el ámbito de la discapacidad.

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