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Un clásico del campo de la Salud Mental....

Publicado por activado 17 Abril 2013

Un clásico del campo de la Salud Mental....

Modelo Conceptual de la Prevención Primaria

Del libro: Principios De Psiquiatría Preventiva.

Gerald Caplan.

La prevención primaria es un concepto comunitario: implica la disminución de la proporción de casos nuevos de trastornos mentales en una población durante cierto periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasiones de producir enfermedad.

No trata que se enferme un individuo en especial, sino de reducir el riesgo de toda una población, de manera que algunos puedan enfermarse su número sea reducido. Contrasta pues con la psiquiatría orientada hacia el paciente individual.

Cuando un programa de prevención primaria se ocupa del individuo, lo ve como representante de un grupo, y su tratamiento esta determinado no sólo por las necesidades de la persona en cuestión, sino principalmente por su relación con el problema comunitario que representa y con los recursos asequibles que presenta para enfrentarlos. Además, la información que se recoge sobre su caso no se usa exclusivamente para el diagnóstico individual, sino también en la formulación de un cuadro de la situación de los otros miembros de su grupo o clase.

El enfoque comunitario no implica descuidar al individuo: significa más bien que se asume la responsabilidad al procurar no sólo el bienestar de quienes resultan circunstancialmente visible por haber docilitado ayuda, sino también el de otras personas, con respecto a las cuales el sujeto entrevistado tiene el valor de muestra. Vale la pena observar lo que los epidemiólogos llaman “factores huésped”, especialmente las cualidades de los miembros de una población que determinan su vulnerabilidad o resistencia a las tensiones ambientales, comprenden dos grupos de atributos.

El primero de ellos incluye cualidades tales como la edad, el sexo, el status socioeconómico, el grupo étnico, que no pueden manejarse puesto que implican, por así decirlo elementos del destino individual. El segundo grupo, constituido por factores tales como la fortaleza general del yo, la habilidad para resolver problemas, la capacidad de tolerar la ansiedad y la frustración, es por general fijo, pero habría podido ser cambiado en su pasado., modificando la experiencia del individuo o de sus padres.

Los factores cromosómicos están en el límite entre están en el límite entre estos dos grupos y dado, que se sabe más acerca de ellos, quizás sea posible intervenir eugenésicamente para modificar la estructura genética de una población y mejorar de esta manera la dotación constitucional básica de sus miembros. Un programa de prevención primaria debería tender a identificar las influencias perjudiciales corrientes, las fuerzas ambientales que ayudan a los individuos a resistirlas, y aquellas otras que influyen sobre la resistencia de la población a las futuras experiencias patógenas.

Al modificar los tres grupos de factores cabe esperar que el equilibrio de fuerzas del presente y el futuro cambie de tal manera que la frecuencia del trastorno mental descienda, que las presiones perjudiciales se reduzcan en intensidad, que la gente reciba ayuda para encontrar formas sanas de enfrentarlas y que aumente su capacidad para tratar futuras dificultades.

Factibilidad de la prevención primaria

¿Cómo podremos instituir programas efectivos de prevención primaria? ¿No deberíamos aguardar que la investigación etiológica nos haya dado respuestas y mientras casos restringir nuestros programas preventivos a aquellos pocos casos en lo que conocemos las causas?

La respuesta puede hallarse en la historia de la Salud Pública. Algunos de los más exitosos programas de la prevención primaria se instituyeron antes de que se contase con etiologías válidas de las enfermedades de las enfermedades que se prevenían. Los programas sanitarios se basaron en la creencia de los reformuladores higienistas de que la suciedad y el hacinamiento eran “antinaturales” y “malsanos”, y en el deseo de introducir en las cualidades las condiciones puras de la vida de campo. Los profesionales de la salud pública en este y otros casos esperaron a conocer la etiología para aplicar sus programas preventivos. Confiaron en los mejores juicios conocidos acerca de los factores que parecían estar asociados con la presencia o ausencia de la enfermedad en los diferentes sectores de la población. Los programas preventivos se basaban en la observación personal o en observaciones populares.

La necesidad de un modelo conceptual

Faltando un conocimiento completo sobre las causas de los trastornos mentales la prevención primaria debe actuar sobre los recursos generales de la comunidad y reducir las condiciones que por alguna razón podemos considerar perjudiciales aun cuando no podamos citar ninguna prueba decisiva de que conducen a algún trastorno mental en particular.

El primer paso es establecer algún modelo o esquema conceptual que permita hacer patentes las consecuencias sobre la prevención, de nuestras mejores ideas relativas a los factores que operan ampliamente y que influyen sobre la susceptibilidad al trastorno mental característica de la población total o de grupos particulares.

Un modelo sugerido

Para la formulación de este programa influyó el Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil de 1962. Representa una forma de clasificar nuestro conocimiento inseguro sobre los factores responsables de las variaciones de la frecuencia de los trastornos mentales en la comunidad, de manera que permite subrayar algunas consecuencias para la prevención primaria.

Provisión de aportes:

El modelo conceptual se basa en la hipótesis de que para no sufrir un trastorno mental, una persona necesita continuos “aportes” adecuados a las diversas etapas de su crecimiento y desarrollo. Estos aportes pueden clasificarse en tres grupos: físicos, psicosociales y socioculturales.

  • Los aportes físicos: incluyen la alimentación, la vivienda, la estimulación sensorial, la oportunidad de ejercicio, etc., estos factores son necesarios para el crecimiento y el desarrollo corporales y para el mantenimiento de la salud y la protección contra el daño físico, en tanto antes como después del nacimiento.
  • Los aportes psicosociales: incluyen la estimulación del desarrollo intelectual y afectivo de una persona por medio de la interacción personal con los miembros significativos de la familia y con los iguales y superiores de la escuela, la iglesia y el trabajo. La provisión de lo que llamamos “satisfacción de la necesidades interpersonales”, que tienen en cuenta tres áreas principales: 1) la de las necesidades de intercambio de amor y afecto; 2) la de las necesidades de limitación y control y 3) la de las necesidades de participación en la actividad colectiva. Una relación “sana” es aquella en la que la persona significativa percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades del sujeto en forma que está de acuerdo con sus perspectivos roles sociales y con los valores de su cultura.
  • Los aportes socioculturales: incluyen las influencias que sobre el desarrollo y funcionamiento de la personalidad ejercen las costumbres y los valores de la cultura y de las estructuras sociales. Los factores socioculturales afectan al individuo no sólo directamente sino también en forma indirecta, modificando sus aportes psicosociales al regular la forma en que su familia y amigos lo tratan y modificando sus aportes físicos al determinar su dieta y la naturaleza del medio físico creado por el hombre.

Los tres grupos de factores están inextricablemente entrelazados en la realidad. Por otra parte, el individuo no es sólo un receptor pasivo de estos aportes, ni una víctima pasiva cuando ellos son deficientes en calidad y cantidad; sino que modifica significativamente su medio físico y social desde los primeros años y como miembro de grupos políticos y sociales, puede también actuar sobre los aportes socioculturales.

Significación de las crisis vitales

La provisión o la falta de provisión de aportes básicos explican los aspectos generales del desarrollo de la personalidad en una población. El modelo adquiere un valor adicional como guía para la prevención, si completamos el enfoque general y amplio con un circunscripto a ciertos cambios conductuales agudos recurrentes durante la vida de los individuos. El desarrollo agudos recurrentes durante la vida de los individuos. El desarrollo de la personalidad se describe desde hace mucho tiempo como sucesión de fases diferenciadas cualitativamente diferentes entre sí. Entre fase y fase existen periodos de conducta indiferenciada, periodos transicionales caracterizados por trastornos de áreas intelectuales caracterizados por trastornos en las áreas intelectual y afectiva. Estos periodos se denominan “crisis evolutivas”.

Recientemente se ha comenzado a prestar atención a períodos similares de alteración psicológica y de la conducta repentina de los aportes básicos, la amenaza de la pérdida o las grandes exigencias asociales con oportunidad de obtener mayores aportes. Estos periodos de alteración que pueden abarcar desde unos pocos días a lagunas semanas han sido llamados “crisis accidentales”. Como los accidentes en cereal con frecuencia pueden predecirse estadísticamente.

Las crisis como un período transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad como peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo desenlace en cualquier ejemplo particular depende hasta cierto punto de la forma en que se maneje la situación, debe oponerse a las primeras concepciones que consideraban el estrés y los traumatismos como factores etiológicos del trastorno mental. Según ellas el estrés nunca es útil; lo mejor que cabe esperar es que no haga daño. Pero así no se explica la experiencia común de los individuos que logran dominar una experiencia penosa, resultan a menudos fortalecidos y más capacitados para encarar en forma efectiva en el futuro no sólo la misma situación, sino también otras dificultades.

La concepción de la crisis como puntos decisivos que pueden tanto acercar como alejar trastornos mentales, permite asimismo esperar que podamos aprender lo suficiente sobre los factores situacionales corrientes que determinan el desenlace de las mismas, de manera que se haga posible intervenir oportunamente y aumentar la probabilidad de un resultado saludable. Esta esperanza llevo recientemente a un grupo de especialistas en S.M., a investigar crisis de diferentes tipos y en particular el desenlace.

Teorías de las crisis

En su funcionamiento emocional individual y en su desempeño como unidad de la estructura social, una persona actúa dentro de ciertos esquemas coherentes con un mínimo de autoconciencia y sentimiento de esfuerzo. El individuo enfrenta siempre situaciones que requieren la resolución activa de problemas pero con una demora muy pequeña puede superarlas por medios de reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con los otros dentro del sistema social, desempeña roles complementarios, vinculados con su posición en ese sistema el cual de modo análogo, está en equilibrio.

Esto no significa que sea estático sino que diferentes fuerzas sociales producen una estructura relativamente coherente en continuo temporal. La coherencia normal de la estructura o equilibrio se mantiene por mecanismos homeostáticos re-equilibradores de manera que las desviaciones temporarias ponen en acción fuerzas opuestas que automáticamente retrotraen al estado previo. En otras palabras, puede decirse que el equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo; llamamos a estos “problemas”.

En general, el problema provoca el despliegue de una variedad de mecanismos habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación de un lapso y una manera similares a los que caracterizaron el caso en situaciones previas.

Características de las crisis

El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que dispone inmediatamente para enfrentarlo. Un área de funcionamiento cuya extensión depende de la intensidad y significación del problema y del esfuerzo que interferida. El individuo esta alterado y esta aliteración generalmente se asocia con sentimientos displacenteros como la ansiedad y el miedo, la culpa o la vergüenza según la naturaleza de la situación.

Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis.

En cada etapa de este desarrollo, la experiencia previa modela los sucesos pero no los determina completamente. Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como externas. El desenlace está determinado por las elecciones, activas en parte y en parte azarosas, y por otros aspectos de la situación. Entre los factores personales tienen importancia los siguientes: la situación y la percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia.

Entre las circunstancias peligrosas se cuentan las transiciones biológicas y de rol, nacimiento, pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la familia, ingreso y egreso de escuela primaria o secundaria, obtención del primer empleo, etc. En tales situaciones hay pérdida de los aportes básicos, una amenaza de pérdida o una exigencia que implica la posibilidad de aportes mayores pero aun costo también mayor. Es evidente que los detalles de la resolución de la crisis tienen considerable significación para la futura salud mental del individuo.

Si se ha encarado los problemas de las crisis desarrollando nuevas técnicas socialmente aceptables y basadas en la realidad habrá aumentado la capacidad para enfrentar en forma sana dificultades futuras. Si por el contrario se han elaborado respuestas socialmente inaceptables o que tienden a la evasión al manejo mágico irracional o a la regresión y la alienación será mayor la posibilidad de que no se puedan enfrentar dificultades venideras.

“Prevención Secundaria”

Prevención secundaria es el nombre que los especialistas en salud pública dan a los programas tendientes a reducir la incapacidad debida a un trastorno, disminuyendo el dominio de trastornos del mismo. El “dominio” es la proporción de casos probados del trastorno entre la “población en riesgo”, en cierto momento o período de tiempo. Son “casos probados” tanto los nuevos como los ya existentes. La “población en riesgo” incluye a todos los miembros de la comunidad que podrían sufrir el trastorno.

La reducción del dominio puede tener lugar de dos maneras:

1) haciendo descender la proporción de casos nuevos mediante la modificación de los factores que llevan al trastorno y

2) haciendo descender la proporción de los casos declarados al acortar su duración mediante el diagnostico precoz y el tratamiento efectivo.

Los programas de prevención secundaria del trastorno mental mediante el diagnostico precoz y el tratamiento efectivo se han considerado durante mucho tiempo incumbencia de la psiquiatría. Los programas de prevención secundaria deben prestar atención no sólo a los problemas técnicos profesionales de prevención y terapia, sino también a la logística de la óptima utilización de recursos, de manera que el número de pacientes cuyas enfermedades se abrevien sea suficientemente amplio como para establecer una diferencia importante en los valores comunitarios.

Diagnóstico Precoz

Se cree que en sus primeras etapas, toda enfermedad existe en una forma diagnosticable. Cuando sus manifestaciones aumentan cualitativamente, alcanzan la etapa en la que pueden identificarse mediante nuestros medios diagnósticos suponiendo que éstos resulten aplicables al caso. El lapso que media entre el comienzo y en el descubrimiento de una enfermedad depende generalmente del grado de malestar sentido por el paciente o la comunidad en relación con los signos y síntomas y del período pueda ser tolerado antes de ocurrir o ser enviado a un consultorio para obtener el diagnóstico.

El diagnóstico precoz puede por lo tanto lograrse:

1) perfeccionando los medios diagnósticos de manera que el trastorno pueda identificarse a partir de unos pocos y leves signos y síntomas y por alteraciones objetivas mínimas;

2) alertando a los sospechosos y a sus redes sociales acerca de incidíos más débiles y motivándolos para que recuperen una investigación diagnóstico precoz y

3) proporcionando facilidades para que tal investigación se realice sin demoras.

· Mejoras en los medios del diagnóstico: El diagnóstico de la mayoría de los trastornos en sus primeras etapas depende de un complicado juicio clínico basado en la evaluación del significado total de muchos signos y síntomas, cada uno de los cuales puede asociarse a veces con otros trastornos o hallarse en las personas sanas especialmente en las comprometidas en crisis, cuyo caso quizá defina en manera sana enfrentar la situación peligrosa y no constituya una manifestación de enfermedad. Los tests psicológicos pueden ayudar en el diagnóstico, pero el juicio del psiquiatra es el árbitro final, para llegar a un diagnóstico válido. Nuestro enfoque diagnóstico debe ampliarse para incluir a la familia del paciente y a las instituciones sociales en las que esta implicado.

· Remisión Precoz: Un individuo sospechoso de padecer un trastorno mental puede someterse a un examen psiquiátrico por propia iniciativa o ser enviado por la familia y los amigos, por el profesional asistencial comunitario, por un juez o por un superior administrativo de su trabajo. La persona o personas que alentaron la consulta advirtieron desviaciones del pensamiento, los sentimientos o comportamientos y los interpretaron como posible trastorno mental. Asimismo, habrán estado dispuestas a vencer la resistencia a reconocer estos trastornos, que aun se consideran estigmas en nuestra cultura, debido al peso de las antiguas ideas que los atribuían a la posesión de malos espíritus o a la degeneración moral. Los programas de prevención secundara procuran alentar la remisión precoz de dos maneras.

* La educación pública a través de los medios masivos de comunicación difunde información entre los posibles pacientes y sus parientes ya amigos, explica los signos y síntomas comunes del trastorno mental, la naturaleza del mismo su etiología y su posible durabilidad, para despertar la esperanza de que el contacto con el psiquiatra conduzca a buenos resultados, y para contrarrestar el estigma supersticioso y el miedo irracional. A la información sobre los trastornos mentales debe añadirse la relativa a los servicios psiquiátricos disponibles en la comunidad y a la manera de tomar contacto con ellos. Debe reducirse toda posible brecha entre las instituciones y la comunidad.

* Otra medida tendiente a procurar la remisión precoz consiste en la difusión de información, por parte del psiquiatra preventivo, acerca de los primeros signos y síntomas del trastorno mental y sobre los procedimientos a emplear para hacerlos atender. La consulta sobre la salud mental es la forma más efectiva de ayudar a un profesional asistencial a identificar a los clientes que sufren los primeros signos de un probable trastorno mental, con lo que es necesaria una investigación diagnóstica, y a diferenciarlos de los presentan problemas de adaptación que ese profesional puede manejar por sí mismo.

El psiquiatra que dirige una campaña activa de educación en salud mental dirigida a la comunidad en general o a los profesionales asistenciales, tendientes a promover la remisión precoz, debe prepararse para enfrentar las consecuencias del éxito. Debe organizar su servicio diagnóstico de manera que pueda atender la corriente incrementada de casos sospechosos, y esto sólo se consigue cuidando el desempeño eficiente del personal clínico y adaptando sus esfuerzos a las necesidades de cada caso. Debe evitar todo enfoque de rutina, como lo es, por ejemplo, el procedimiento en equipo tradicional del consultorio de orientación infantil, donde una investigación diagnóstica casi invariablemente lleva de quince a veinte horas de trabajo, desplegadas en el marco de una organización de estilo preestablecido.

· Programas de búsqueda de sospechosos: Esta búsqueda consiste en tomar contacto con una población particular y valorar el funcionamiento de sus miembros de manera que aquellos que presentan los primeros signos de alteración mental puedan ser descubiertos sin tener que recurrir a la remisión. evidentemente la escuela y las fuerzas armadas son las instituciones más adecuadas como sede de programas de búsqueda de sospechosos.

En lo relativo a la prevención secundaria, los programas de búsqueda de sospechosos tienen importantes desventajas proveen una lista de personas que probablemente sufren en general de alguna forma de trastorno emocional, pero sólo una parte de este grupo la integran casos de trastornos precoces de trastorno mental susceptibles de un tratamiento efectivo para hacer descender el dominio.

Tratamiento rápido y eficaz.

El hallazgo y el diagnóstico precoz de los casos sólo tienen valor en la prevención secundaria si llevan a un tratamiento rápido y eficaz. La disponibilidad de recursos de tratamientos apropiados es el factor de limitación del programa; no debe permitirse que los casos descubiertos, particularmente por medio de la remisión a servicios diagnósticos psiquiátricos sean más de los que es posible tratar terapéuticamente en los servicios existentes. Este principio no siempre se respetó en el pasado; el resultado fueron prologadas listas de espera y la parición de sentimientos de frustración y hostilidad hacia los especialistas en S. M.

Para contribuir significativamente a la reducción de dominio, el tratamiento no sólo debe ser precoz sino también tener éxito. Teóricamente, los problemas están vinculados. Es probable que un trastorno en sus primeras etapas, antes que se haya trasformado en un parte consolidada de la vida patológica y social del paciente, responde al terapia de un grado mayor y más rápidamente que si el tratamiento demora hasta la perturbación se haya afianzado en todo una situación vital y el sujeto haya aprendido a sacar partido de las gratificaciones secundarias y dispensas que el papel de paciente le procura.

Objetivo del tratamiento

El objetivo de ayudar a la mayoría de los pacientes a lograr una reestructuración radical de la personalidad. Esto puede estar vinculado al invencible optimismo de nuestra cultura, según el cual ningún problema es insoluble, si se le dedica suficiente tiempo, energía e inteligencia. Puede también vincularse con el modelo terapéutico del psicoanálisis, que efectivamente hace posible en muchos casos una alteración importante de la personalidad.

En cualquier discusión de los fines del tratamiento en psiquiatría comunitaria, debemos considerar otro problema. La conducta desviada de una persona con una alteración mental puede ser encarada desde el punto de vista del malestar o incapacidad del individuo mismo, o desde la perspectiva de su efecto sobre la comunidad. La remisión para su tratamiento psiquiátrico puede ser activada primariamente por el primer grupo de factores, las dificultades personales, o por el segundo, que se llaman a veces “dificultades de inclusión”.

Sean cuales fueran los factores que llevan a la remisión, el psiquiatra puede considerar los objetivos de su tratamiento en relación con uno o ambos de estos enfoques; puede tener a remediar primariamente el malestar personal del individuo, o ayudarlo a modificar su conducta para que se adapte a las demandas de la comunidad. En muchos casos, el psiquiatra persigue ambos objetivos pero en muchos otros la elección de los objetivos primarios determina el tipo de terapia que se aplique, y éste puede llevar a descuidar relativamente los otros objetivos.

Quiero hacer notar que al abogar por la adopción de objetivos de tratamiento limitados para el paciente individual en los programas de prevención secundaria, ni significa que debamos descuidar las dificultades de inclusión; en general las trataríamos como una forma complementaria para ayudar al individuo.

Esta política no implica que el enfoque comunitario sacrifique los derechos del individuo con alteración mental por el grupo sano, sino que al contrario, busca promover el bienestar de tatos individuos alterados como sea posible, mediante un plan racional para distribuir entre ellos los recursos existentes en la forma más provechosa.

Texto tomado de: Caplan, G. (1979) Principios de Psiquiatría Preventiva. Edit Paidos, Buenos Aires.

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